“Call

Bel 24/7 bij overlijden

085 016 1313

Intakeformulier

Wij zijn transparant over de kosten van een uitvaart. Daarnaast willen wij de tijd nemen om samen met u vorm te geven aan een passend afscheid. Er zijn namelijk en groot aantal factoren die de kosten van een uitvaart bepalen. Dat maakt het lastig om op de vraag wat een uitvaart kost onmiddellijk een eenduidig antwoord te geven.

    Achternaam*

    Voornamen*

    Geslacht*

    Geboorteplaats*

    Geboortedatum*

    Woonadres*

    Postcode*

    Plaats*

    INDIEN VAN TOEPASSING

    Datum van overlijden

    Adres van overlijden*

    Postcode van overlijden

    Plaats van overlijden

    CONTACTPERSOON

    Relatie tot de overledene

    Achternaam*

    Voornamen

    Geslacht*

    Geboorteplaats

    Geboortedatum

    Woonadres

    Postcode

    Woonplaats

    E-mailadres*

    Telefoonnummer*

    Keuze*

    Aanvullende wensen